Attester og erklæringer

Forslag til struktur for vanlige attester og erklæringer, som hjelp i brev- og journalskriving. Malene er til fri tekst og må tilpasses, kontrolleres og signeres av lege. Se også det fulle malbiblioteket.

StrukturmalHelsepersonell

Dette er forslag til struktur – ikke offisielle skjema. Malene må tilpasses og signeres av lege. Innhent samtykke, oppgi kun relevante opplysninger, og følg taushetsplikt og gjeldende regelverk.

Generell legeerklæring Bekreftelse på oppfølging Henvisning – forslag til struktur Tilrettelegging i arbeid/studie Henvisning til fysioterapeut Henvisning til psykisk helse Rekvisisjon til bildediagnostikk Fritak fra fysisk aktivitet Medisinsk tilleggsopplysning til søknad

Erklæringer og bekreftelser

Generell legeerklæring

Mal til fri tekst når en instans (f.eks. arbeidsgiver, skole, forsikring) ber om en legeerklæring. Tilpass til formålet og oppgi kun relevante opplysninger.

Momenter å huske

Innhent og dokumenter pasientens samtykke
Oppgi kun opplysninger som er relevante for formålet
Skill tydelig mellom faktiske funn og din vurdering
Vær tydelig på hvem som er mottaker og hva formålet er

Forslag til struktur

Til: [mottaker] Gjelder: [pasientens navn, født ____] Dato: ____ Bakgrunn / problemstilling: [kort om hvorfor erklæringen skrives, og hva mottaker har bedt om] Relevante helseopplysninger (innhentet med pasientens samtykke): [kun opplysninger som er relevante for formålet] Vurdering: [legens vurdering knyttet til problemstillingen] Konklusjon: [konklusjon / anbefaling tilpasset formålet] Med vennlig hilsen [navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]

Merk: Generell mal til fri tekst. Erstatter ikke offisielle skjema. Følg taushetsplikt og gjeldende regelverk.

Bekreftelse på oppfølging

Kort bekreftelse på at pasienten er under oppfølging, uten å oppgi flere helseopplysninger enn formålet krever.

Momenter å huske

Skriv kun det formålet krever – unngå unødvendige helseopplysninger
Innhent samtykke
Vurder om diagnose eller detaljer i det hele tatt er nødvendig

Forslag til struktur

Til: [mottaker] Dato: ____ Det bekreftes at [pasientens navn, født ____] er pasient ved [legekontor] og er under oppfølging her. [ved behov, og med samtykke: kort, relevant tilleggsinformasjon – f.eks. at pasienten har vært til konsultasjon ____, eller er under behandling for en tilstand som påvirker (formål)] Denne bekreftelsen er skrevet på pasientens forespørsel. Med vennlig hilsen [navn, stilling, kontaktinformasjon]

Merk: Tenk dataminimering: ofte holder det å bekrefte oppfølging uten å oppgi diagnose.

Tilrettelegging i arbeid/studie

Funksjonsbasert strukturforslag når det er behov for tilrettelegging i arbeid eller studie. Beskriv funksjon, ikke nødvendigvis diagnose.

Momenter å huske

Beskriv funksjon, ikke nødvendigvis diagnose
Innhent samtykke
Foreslå konkrete og gjennomførbare tiltak
Angi forventet varighet og oppfølging

Forslag til struktur

Til: [arbeidsgiver / utdanningssted] Gjelder: [pasientens navn, født ____] Dato: ____ Funksjon: [hvordan helsetilstanden påvirker aktuelle oppgaver – funksjonsbasert, uten unødvendige diagnoseopplysninger] Forslag til tilrettelegging: [konkrete tiltak som kan vurderes, f.eks. tilpassede oppgaver, redusert belastning, fleksibel tid] Forventet varighet: ____ Oppfølging: [plan for videre vurdering] Med vennlig hilsen [navn, stilling, kontaktinformasjon]

Merk: Funksjonsbasert mal. Ved sykmelding brukes NAVs ordinære sykmelding og oppfølgingsskjema.

Fritak fra fysisk aktivitet

Funksjonsbasert strukturforslag ved behov for midlertidig fritak eller tilpasning av fysisk aktivitet i skole eller idrett.

Momenter å huske

Beskriv funksjon og begrensning, ikke nødvendigvis diagnose
Angi om det er helt fritak eller tilpasning
Sett forventet varighet
Innhent samtykke

Forslag til struktur

Til: [skole / idrettslag / utdanningssted] Gjelder: [pasientens navn, født ____] Dato: ____ Det bekreftes at ovennevnte av helsemessige årsaker bør ha [helt fritak / tilpasning] av fysisk aktivitet. Funksjon / begrensning: [kort, funksjonsbasert beskrivelse uten unødvendige diagnoseopplysninger] Anbefalt tilpasning: [hva som kan tilrettelegges, der aktuelt] Forventet varighet: ____ Med vennlig hilsen [navn, stilling, kontaktinformasjon]

Merk: Funksjonsbasert mal. Oppgi kun det formålet krever, og innhent samtykke.

Medisinsk tilleggsopplysning til søknad

Strukturforslag for medisinske tilleggsopplysninger som vedlegg til en søknad pasienten selv sender (f.eks. til en instans). Oppgi kun det som er relevant for formålet.

Momenter å huske

Avklar hva mottaker faktisk trenger
Oppgi kun relevante opplysninger (dataminimering)
Skill mellom funn og vurdering
Innhent og dokumenter samtykke

Forslag til struktur

Til: [mottaker / instans] Vedlegg til søknad fra: [pasientens navn, født ____] Dato: ____ Formål med opplysningene: [hva opplysningene skal brukes til] Relevante helseopplysninger (med samtykke): [kun det som er relevant for formålet] Vurdering / konklusjon: [legens vurdering knyttet til formålet] Med vennlig hilsen [navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]

Merk: Generell mal. Erstatter ikke instansens eget skjema. Følg taushetsplikt og gjeldende regelverk.

Henvisninger og rekvisisjoner

Henvisning – forslag til struktur

Strukturforslag for henvisning til spesialist/spesialisthelsetjeneste. Tilpass til mottakers krav og lokalt henvisningssystem.

Momenter å huske

Angi tydelig problemstilling og hva du ønsker vurdert
Sett riktig hastegrad
Ta med relevante prøvesvar og oppdatert medikamentliste
Innhent samtykke der det kreves

Forslag til struktur

Henvisning til: [mottaker / spesialitet] Hastegrad: [øyeblikkelig hjelp / haster / vanlig] Pasient: [navn, født ____] Dato: ____ Problemstilling / ønsket vurdering: [hva ønskes vurdert, utredet eller behandlet] Anamnese: [relevant sykehistorie, forløp og varighet] Kliniske funn: [relevante funn, vitalia der aktuelt] Tidligere sykdom / pågående utredning: ____ Faste medikamenter / allergier: ____ Relevante prøver og undersøkelser: [resultater med dato] Sosialt / funksjon (ved behov): ____ Med vennlig hilsen [navn, stilling, kontaktinformasjon]

Merk: Forslag til struktur. Tilpass til mottakers krav og lokalt henvisningssystem.

Henvisning til fysioterapeut

Strukturforslag for henvisning til fysioterapi. Tilpass til lokalt henvisningssystem og mottakers krav.

Momenter å huske

Angi tydelig problemstilling og målet med behandlingen
Beskriv funksjon og aktuelle begrensninger
Ta med relevante funn og eventuelle kontraindikasjoner
Innhent samtykke der det kreves

Forslag til struktur

Henvisning til: [fysioterapeut / fysikalsk institutt] Pasient: [navn, født ____] Dato: ____ Problemstilling / ønsket behandling: [hva ønskes vurdert eller behandlet, og mål] Anamnese: [relevant sykehistorie, debut, forløp og varighet] Funn og funksjon: [relevante kliniske funn og funksjonsbegrensninger] Relevant bildediagnostikk / prøver: [resultater med dato, der aktuelt] Forsiktighetshensyn / kontraindikasjoner: ____ Med vennlig hilsen [navn, stilling, kontaktinformasjon]

Merk: Forslag til struktur. Tilpass til mottakers krav og lokalt henvisningssystem.

Henvisning til psykisk helse

Strukturforslag for henvisning til psykolog eller psykisk helsevern. Vær oppmerksom på hastegrad og sikkerhet.

Momenter å huske

Beskriv problemstilling, varighet og funksjon
Dokumenter eventuell selvmordsrisiko og sikkerhetsvurdering
Angi riktig hastegrad
Innhent samtykke der det kreves

Forslag til struktur

Henvisning til: [psykolog / DPS / psykisk helsevern] Hastegrad: [øyeblikkelig hjelp / haster / vanlig] Pasient: [navn, født ____] Dato: ____ Problemstilling / ønsket vurdering: [hva ønskes vurdert eller behandlet] Anamnese: [symptomer, debut, forløp, tidligere episoder og behandling] Funksjon: [hvordan plagene påvirker hverdag, arbeid og relasjoner] Sikkerhet: [selvmordsrisiko og eventuell sikkerhetsplan – fortløpende vurdering] Kartlegging / prøver: [f.eks. PHQ-9, GAD-7, somatisk utelukkelse der aktuelt] Faste medikamenter: ____ Med vennlig hilsen [navn, stilling, kontaktinformasjon]

Merk: Ved akutt selvmordsfare følges lokale prosedyrer for øyeblikkelig hjelp. Forslag til struktur – tilpass til mottaker.

Rekvisisjon til bildediagnostikk

Strukturforslag for rekvisisjon til røntgen, ultralyd, CT eller MR. Tilpass til mottakers krav og lokalt system.

Momenter å huske

Formuler et tydelig klinisk spørsmål
Oppgi relevant klinikk og funn
Vurder og noter graviditet og nyrefunksjon der det er relevant for undersøkelse/kontrast
Innhent samtykke der det kreves

Forslag til struktur

Rekvisisjon til: [modalitet og undersøkelse, f.eks. MR kne høyre] Hastegrad: [øyeblikkelig hjelp / haster / vanlig] Pasient: [navn, født ____] Dato: ____ Klinisk spørsmål: [hva ønskes avklart] Anamnese og funn: [relevant sykehistorie, varighet og kliniske funn] Tidligere bildediagnostikk: [modalitet, sted og dato, der aktuelt] Relevante sikkerhetsforhold: [graviditet? nyrefunksjon ved kontrast? implantater/metall ved MR? allergi?] Med vennlig hilsen [navn, stilling, kontaktinformasjon]

Merk: Forslag til struktur. Krav til sikkerhetsavklaring (f.eks. ved kontrast eller MR) følger mottakers og lokale prosedyrer.

Offisielle og regulerte attester

Enkelte attester fylles ut i offisielle skjema eller portaler og følger eget regelverk. Disse lages ikke som maler her, blant annet:

Helseattest førerkort (Statens vegvesen / Helsedirektoratets skjema)
Sykmelding og legeerklæring ved arbeidsuførhet (NAV)
Parkeringstillatelse for forflytningshemmede (kommunen)
Dødsattest / melding om dødsfall (offisielt skjema)

Bruk de offisielle kanalene for disse, og følg gjeldende veiledere og regelverk.

Om malene

Malene er strukturforslag til fri tekst, ment som støtte i dokumentasjonsarbeidet. De er ikke uttømmende, ikke offisielle skjema, og erstatter ikke klinisk og juridisk vurdering. Tilpass alltid innholdet og innhent nødvendig samtykke.

Meld feil / foreslå forbedring. Ikke send pasientopplysninger.