Malbibliotek
Journal-, attest- og pasienttekster som strukturhjelp for vanlige attester, erklæringer og henvisninger. Alle maler er utkast og må kontrolleres og tilpasses av lege. Malene avgjør ikke rett til ytelser eller utfall hos NAV, kommune, Statens vegvesen, skole eller forsikring.
Malene er journal-/tekstmaler og utfyllingshjelp – ikke automatisk medisinsk godkjenning. Bruk nøkternt språk, beskriv funksjon og objektive opplysninger, innhent samtykke og oppgi kun relevante opplysninger. Alle maler er merket «utkast – krever faglig gjennomgang».
Førerkort helseattest – generell journalmal Journalmal ved vurdering av helsekrav til førerkort.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Relevante funn og prøver
- Medikamenter av betydning
- Funksjon og symptomer av betydning for kjøring
- Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Førerkort helseattest – generell journalmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Relevante funn og prøver: [ ]
Medikamenter av betydning: [ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring: [ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Relevante funn og prøver:
[ ]
Medikamenter av betydning:
[ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring:
[ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Førerkort egenerklæring – gjennomgang hos lege Gjennomgang av egenerklæring om helse hos lege.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Relevante funn og prøver
- Medikamenter av betydning
- Funksjon og symptomer av betydning for kjøring
- Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Førerkort egenerklæring – gjennomgang hos lege
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Relevante funn og prøver: [ ]
Medikamenter av betydning: [ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring: [ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Relevante funn og prøver:
[ ]
Medikamenter av betydning:
[ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring:
[ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Diabetes og førerkort – vurderingsmomenter Vurderingsmomenter ved diabetes og førerkort.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Relevante funn og prøver
- Medikamenter av betydning
- Funksjon og symptomer av betydning for kjøring
- Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Diabetes og førerkort – vurderingsmomenter
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Relevante funn og prøver: [ ]
Medikamenter av betydning: [ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring: [ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Relevante funn og prøver:
[ ]
Medikamenter av betydning:
[ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring:
[ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Epilepsi/anfall og førerkort – vurderingsmomenter Vurderingsmomenter ved anfallssykdom og førerkort.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Relevante funn og prøver
- Medikamenter av betydning
- Funksjon og symptomer av betydning for kjøring
- Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Epilepsi/anfall og førerkort – vurderingsmomenter
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Relevante funn og prøver: [ ]
Medikamenter av betydning: [ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring: [ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Relevante funn og prøver:
[ ]
Medikamenter av betydning:
[ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring:
[ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Syn og førerkort – henvisning/vurdering Momenter og henvisning ved synskrav til førerkort.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Relevante funn og prøver
- Medikamenter av betydning
- Funksjon og symptomer av betydning for kjøring
- Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Syn og førerkort – henvisning/vurdering
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Relevante funn og prøver: [ ]
Medikamenter av betydning: [ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring: [ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Relevante funn og prøver:
[ ]
Medikamenter av betydning:
[ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring:
[ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Kognitiv svikt og førerkort – vurderingsmomenter Vurderingsmomenter ved kognitiv svikt og førerkort.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Relevante funn og prøver
- Medikamenter av betydning
- Funksjon og symptomer av betydning for kjøring
- Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Kognitiv svikt og førerkort – vurderingsmomenter
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Relevante funn og prøver: [ ]
Medikamenter av betydning: [ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring: [ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Relevante funn og prøver:
[ ]
Medikamenter av betydning:
[ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring:
[ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Søvnapné/søvnighet og førerkort Vurderingsmomenter ved søvnapné/dagtretthet og førerkort.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Relevante funn og prøver
- Medikamenter av betydning
- Funksjon og symptomer av betydning for kjøring
- Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Søvnapné/søvnighet og førerkort
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Relevante funn og prøver: [ ]
Medikamenter av betydning: [ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring: [ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Relevante funn og prøver:
[ ]
Medikamenter av betydning:
[ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring:
[ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Rus/legemidler og førerkort Vurderingsmomenter ved rusmiddelbruk og førerkort.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Relevante funn og prøver
- Medikamenter av betydning
- Funksjon og symptomer av betydning for kjøring
- Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Rus/legemidler og førerkort
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Relevante funn og prøver: [ ]
Medikamenter av betydning: [ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring: [ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Relevante funn og prøver:
[ ]
Medikamenter av betydning:
[ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring:
[ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Beroligende/opioider og førerkort Vurderingsmomenter ved beroligende/opioider og kjøreevne.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Relevante funn og prøver
- Medikamenter av betydning
- Funksjon og symptomer av betydning for kjøring
- Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Beroligende/opioider og førerkort
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Relevante funn og prøver: [ ]
Medikamenter av betydning: [ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring: [ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Relevante funn og prøver:
[ ]
Medikamenter av betydning:
[ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring:
[ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Eldre sjåfør – funksjons- og helseopplysninger Funksjons- og helseopplysninger hos eldre sjåfør.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Relevante funn og prøver
- Medikamenter av betydning
- Funksjon og symptomer av betydning for kjøring
- Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Eldre sjåfør – funksjons- og helseopplysninger
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Relevante funn og prøver: [ ]
Medikamenter av betydning: [ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring: [ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Relevante funn og prøver:
[ ]
Medikamenter av betydning:
[ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring:
[ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Kjørevurdering – anbefaling om praktisk vurdering Anbefaling om praktisk kjørevurdering.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Relevante funn og prøver
- Medikamenter av betydning
- Funksjon og symptomer av betydning for kjøring
- Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Kjørevurdering – anbefaling om praktisk vurdering
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Relevante funn og prøver: [ ]
Medikamenter av betydning: [ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring: [ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Relevante funn og prøver:
[ ]
Medikamenter av betydning:
[ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring:
[ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Midlertidig kjøreforbud – journaltekst Journaltekst ved muntlig kjøreforbud.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Relevante funn og prøver
- Medikamenter av betydning
- Funksjon og symptomer av betydning for kjøring
- Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Midlertidig kjøreforbud – journaltekst
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Relevante funn og prøver: [ ]
Medikamenter av betydning: [ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring: [ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Relevante funn og prøver:
[ ]
Medikamenter av betydning:
[ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring:
[ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Melding til Statsforvalteren – momentmal Momentmal for melding, uten automatisk konklusjon.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Relevante funn og prøver
- Medikamenter av betydning
- Funksjon og symptomer av betydning for kjøring
- Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Melding til Statsforvalteren – momentmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Relevante funn og prøver: [ ]
Medikamenter av betydning: [ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring: [ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Relevante funn og prøver:
[ ]
Medikamenter av betydning:
[ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring:
[ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Yrkesførerkort – ekstra momenter Ekstra momenter ved høyere førerkortklasser.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Relevante funn og prøver
- Medikamenter av betydning
- Funksjon og symptomer av betydning for kjøring
- Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Yrkesførerkort – ekstra momenter
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Relevante funn og prøver: [ ]
Medikamenter av betydning: [ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring: [ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Relevante funn og prøver:
[ ]
Medikamenter av betydning:
[ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring:
[ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Pasienttekst: hva betyr helsekrav til førerkort? Enkel pasienttekst om helsekrav til førerkort.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Endelig vurdering av helsekrav må gjøres av lege mot gjeldende førerkortforskrift/veileder. Malen konkluderer ikke automatisk med oppfylt/ikke oppfylt helsekrav.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Pasienttekst
For å ha førerkort må visse helsekrav være oppfylt. Legen kan vurdere om helsen din er forenlig med trygg kjøring, og noen tilstander krever vurdering mot et regelverk. Noen ganger må man ta en pause fra kjøring til ting er avklart, eller få en praktisk kjørevurdering. Dette handler om sikkerhet – for deg og andre. Snakk med legen din hvis du er usikker på hva som gjelder for deg.
TT-kort / tilrettelagt transport Strukturert legeopplysning til søknad om tilrettelagt transport.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Felter
- Bakgrunn
- Relevante helseopplysninger
- Funksjonsbeskrivelse
- Gangdistanse
- Falltendens/ADL
- Kognisjon der relevant
- Hjelpemidler
- Behov for bistand
- Varighet/prognose
- Legens vurdering (det bes om vurdering av …)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
TT-kort / tilrettelagt transport
Bakgrunn: [ ]
Relevante helseopplysninger: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Gangdistanse: [ ]
Falltendens/ADL: [ ]
Kognisjon der relevant: [ ]
Hjelpemidler: [ ]
Behov for bistand: [ ]
Varighet/prognose: [ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …): [ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Bakgrunn:
[ ]
Relevante helseopplysninger:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Gangdistanse:
[ ]
Falltendens/ADL:
[ ]
Kognisjon der relevant:
[ ]
Hjelpemidler:
[ ]
Behov for bistand:
[ ]
Varighet/prognose:
[ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …):
[ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Parkeringsbevis for forflytningshemmede Legeopplysninger om forflytningsevne til parkeringssøknad.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Felter
- Bakgrunn
- Relevante helseopplysninger
- Funksjonsbeskrivelse
- Gangdistanse
- Falltendens/ADL
- Kognisjon der relevant
- Hjelpemidler
- Behov for bistand
- Varighet/prognose
- Legens vurdering (det bes om vurdering av …)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Parkeringsbevis for forflytningshemmede
Bakgrunn: [ ]
Relevante helseopplysninger: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Gangdistanse: [ ]
Falltendens/ADL: [ ]
Kognisjon der relevant: [ ]
Hjelpemidler: [ ]
Behov for bistand: [ ]
Varighet/prognose: [ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …): [ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Bakgrunn:
[ ]
Relevante helseopplysninger:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Gangdistanse:
[ ]
Falltendens/ADL:
[ ]
Kognisjon der relevant:
[ ]
Hjelpemidler:
[ ]
Behov for bistand:
[ ]
Varighet/prognose:
[ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …):
[ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Ledsagerbevis Legeopplysninger om behov for ledsager.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Felter
- Bakgrunn
- Relevante helseopplysninger
- Funksjonsbeskrivelse
- Gangdistanse
- Falltendens/ADL
- Kognisjon der relevant
- Hjelpemidler
- Behov for bistand
- Varighet/prognose
- Legens vurdering (det bes om vurdering av …)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Ledsagerbevis
Bakgrunn: [ ]
Relevante helseopplysninger: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Gangdistanse: [ ]
Falltendens/ADL: [ ]
Kognisjon der relevant: [ ]
Hjelpemidler: [ ]
Behov for bistand: [ ]
Varighet/prognose: [ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …): [ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Bakgrunn:
[ ]
Relevante helseopplysninger:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Gangdistanse:
[ ]
Falltendens/ADL:
[ ]
Kognisjon der relevant:
[ ]
Hjelpemidler:
[ ]
Behov for bistand:
[ ]
Varighet/prognose:
[ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …):
[ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Hjemmesykepleie – legeopplysninger Legeopplysninger ved søknad om hjemmesykepleie.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Felter
- Bakgrunn
- Relevante helseopplysninger
- Funksjonsbeskrivelse
- Gangdistanse
- Falltendens/ADL
- Kognisjon der relevant
- Hjelpemidler
- Behov for bistand
- Varighet/prognose
- Legens vurdering (det bes om vurdering av …)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Hjemmesykepleie – legeopplysninger
Bakgrunn: [ ]
Relevante helseopplysninger: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Gangdistanse: [ ]
Falltendens/ADL: [ ]
Kognisjon der relevant: [ ]
Hjelpemidler: [ ]
Behov for bistand: [ ]
Varighet/prognose: [ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …): [ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Bakgrunn:
[ ]
Relevante helseopplysninger:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Gangdistanse:
[ ]
Falltendens/ADL:
[ ]
Kognisjon der relevant:
[ ]
Hjelpemidler:
[ ]
Behov for bistand:
[ ]
Varighet/prognose:
[ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …):
[ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Praktisk bistand/hjemmehjelp Legeopplysninger om funksjon og behov for praktisk bistand.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Felter
- Bakgrunn
- Relevante helseopplysninger
- Funksjonsbeskrivelse
- Gangdistanse
- Falltendens/ADL
- Kognisjon der relevant
- Hjelpemidler
- Behov for bistand
- Varighet/prognose
- Legens vurdering (det bes om vurdering av …)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Praktisk bistand/hjemmehjelp
Bakgrunn: [ ]
Relevante helseopplysninger: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Gangdistanse: [ ]
Falltendens/ADL: [ ]
Kognisjon der relevant: [ ]
Hjelpemidler: [ ]
Behov for bistand: [ ]
Varighet/prognose: [ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …): [ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Bakgrunn:
[ ]
Relevante helseopplysninger:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Gangdistanse:
[ ]
Falltendens/ADL:
[ ]
Kognisjon der relevant:
[ ]
Hjelpemidler:
[ ]
Behov for bistand:
[ ]
Varighet/prognose:
[ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …):
[ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Trygghetsalarm Legeopplysninger om falltendens og behov for trygghetsalarm.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Felter
- Bakgrunn
- Relevante helseopplysninger
- Funksjonsbeskrivelse
- Gangdistanse
- Falltendens/ADL
- Kognisjon der relevant
- Hjelpemidler
- Behov for bistand
- Varighet/prognose
- Legens vurdering (det bes om vurdering av …)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Trygghetsalarm
Bakgrunn: [ ]
Relevante helseopplysninger: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Gangdistanse: [ ]
Falltendens/ADL: [ ]
Kognisjon der relevant: [ ]
Hjelpemidler: [ ]
Behov for bistand: [ ]
Varighet/prognose: [ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …): [ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Bakgrunn:
[ ]
Relevante helseopplysninger:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Gangdistanse:
[ ]
Falltendens/ADL:
[ ]
Kognisjon der relevant:
[ ]
Hjelpemidler:
[ ]
Behov for bistand:
[ ]
Varighet/prognose:
[ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …):
[ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Ergoterapi/hjelpemidler Legeopplysninger til vurdering av hjelpemidler.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Felter
- Bakgrunn
- Relevante helseopplysninger
- Funksjonsbeskrivelse
- Gangdistanse
- Falltendens/ADL
- Kognisjon der relevant
- Hjelpemidler
- Behov for bistand
- Varighet/prognose
- Legens vurdering (det bes om vurdering av …)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Ergoterapi/hjelpemidler
Bakgrunn: [ ]
Relevante helseopplysninger: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Gangdistanse: [ ]
Falltendens/ADL: [ ]
Kognisjon der relevant: [ ]
Hjelpemidler: [ ]
Behov for bistand: [ ]
Varighet/prognose: [ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …): [ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Bakgrunn:
[ ]
Relevante helseopplysninger:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Gangdistanse:
[ ]
Falltendens/ADL:
[ ]
Kognisjon der relevant:
[ ]
Hjelpemidler:
[ ]
Behov for bistand:
[ ]
Varighet/prognose:
[ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …):
[ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Rullator/rullestol – funksjonsbeskrivelse Funksjonsbeskrivelse ved behov for ganghjelpemiddel.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Felter
- Bakgrunn
- Relevante helseopplysninger
- Funksjonsbeskrivelse
- Gangdistanse
- Falltendens/ADL
- Kognisjon der relevant
- Hjelpemidler
- Behov for bistand
- Varighet/prognose
- Legens vurdering (det bes om vurdering av …)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Rullator/rullestol – funksjonsbeskrivelse
Bakgrunn: [ ]
Relevante helseopplysninger: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Gangdistanse: [ ]
Falltendens/ADL: [ ]
Kognisjon der relevant: [ ]
Hjelpemidler: [ ]
Behov for bistand: [ ]
Varighet/prognose: [ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …): [ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Bakgrunn:
[ ]
Relevante helseopplysninger:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Gangdistanse:
[ ]
Falltendens/ADL:
[ ]
Kognisjon der relevant:
[ ]
Hjelpemidler:
[ ]
Behov for bistand:
[ ]
Varighet/prognose:
[ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …):
[ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Boligtilpasning Legeopplysninger om funksjon og behov for boligtilpasning.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Felter
- Bakgrunn
- Relevante helseopplysninger
- Funksjonsbeskrivelse
- Gangdistanse
- Falltendens/ADL
- Kognisjon der relevant
- Hjelpemidler
- Behov for bistand
- Varighet/prognose
- Legens vurdering (det bes om vurdering av …)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Boligtilpasning
Bakgrunn: [ ]
Relevante helseopplysninger: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Gangdistanse: [ ]
Falltendens/ADL: [ ]
Kognisjon der relevant: [ ]
Hjelpemidler: [ ]
Behov for bistand: [ ]
Varighet/prognose: [ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …): [ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Bakgrunn:
[ ]
Relevante helseopplysninger:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Gangdistanse:
[ ]
Falltendens/ADL:
[ ]
Kognisjon der relevant:
[ ]
Hjelpemidler:
[ ]
Behov for bistand:
[ ]
Varighet/prognose:
[ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …):
[ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Trappeheis/rampe Legeopplysninger om forflytning og behov for trappeheis/rampe.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Felter
- Bakgrunn
- Relevante helseopplysninger
- Funksjonsbeskrivelse
- Gangdistanse
- Falltendens/ADL
- Kognisjon der relevant
- Hjelpemidler
- Behov for bistand
- Varighet/prognose
- Legens vurdering (det bes om vurdering av …)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Trappeheis/rampe
Bakgrunn: [ ]
Relevante helseopplysninger: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Gangdistanse: [ ]
Falltendens/ADL: [ ]
Kognisjon der relevant: [ ]
Hjelpemidler: [ ]
Behov for bistand: [ ]
Varighet/prognose: [ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …): [ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Bakgrunn:
[ ]
Relevante helseopplysninger:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Gangdistanse:
[ ]
Falltendens/ADL:
[ ]
Kognisjon der relevant:
[ ]
Hjelpemidler:
[ ]
Behov for bistand:
[ ]
Varighet/prognose:
[ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …):
[ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
BPA – legeopplysninger Legeopplysninger om bistandsbehov ved BPA-søknad.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Felter
- Bakgrunn
- Relevante helseopplysninger
- Funksjonsbeskrivelse
- Gangdistanse
- Falltendens/ADL
- Kognisjon der relevant
- Hjelpemidler
- Behov for bistand
- Varighet/prognose
- Legens vurdering (det bes om vurdering av …)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
BPA – legeopplysninger
Bakgrunn: [ ]
Relevante helseopplysninger: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Gangdistanse: [ ]
Falltendens/ADL: [ ]
Kognisjon der relevant: [ ]
Hjelpemidler: [ ]
Behov for bistand: [ ]
Varighet/prognose: [ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …): [ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Bakgrunn:
[ ]
Relevante helseopplysninger:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Gangdistanse:
[ ]
Falltendens/ADL:
[ ]
Kognisjon der relevant:
[ ]
Hjelpemidler:
[ ]
Behov for bistand:
[ ]
Varighet/prognose:
[ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …):
[ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Avlastning/pårørendebelastning Legeopplysninger om pårørendebelastning og avlastningsbehov.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Felter
- Bakgrunn
- Relevante helseopplysninger
- Funksjonsbeskrivelse
- Gangdistanse
- Falltendens/ADL
- Kognisjon der relevant
- Hjelpemidler
- Behov for bistand
- Varighet/prognose
- Legens vurdering (det bes om vurdering av …)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Avlastning/pårørendebelastning
Bakgrunn: [ ]
Relevante helseopplysninger: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Gangdistanse: [ ]
Falltendens/ADL: [ ]
Kognisjon der relevant: [ ]
Hjelpemidler: [ ]
Behov for bistand: [ ]
Varighet/prognose: [ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …): [ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Bakgrunn:
[ ]
Relevante helseopplysninger:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Gangdistanse:
[ ]
Falltendens/ADL:
[ ]
Kognisjon der relevant:
[ ]
Hjelpemidler:
[ ]
Behov for bistand:
[ ]
Varighet/prognose:
[ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …):
[ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Korttidsplass/rehabplass – medisinske opplysninger Medisinske opplysninger til korttids-/rehabplass.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Felter
- Bakgrunn
- Relevante helseopplysninger
- Funksjonsbeskrivelse
- Gangdistanse
- Falltendens/ADL
- Kognisjon der relevant
- Hjelpemidler
- Behov for bistand
- Varighet/prognose
- Legens vurdering (det bes om vurdering av …)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Korttidsplass/rehabplass – medisinske opplysninger
Bakgrunn: [ ]
Relevante helseopplysninger: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Gangdistanse: [ ]
Falltendens/ADL: [ ]
Kognisjon der relevant: [ ]
Hjelpemidler: [ ]
Behov for bistand: [ ]
Varighet/prognose: [ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …): [ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Bakgrunn:
[ ]
Relevante helseopplysninger:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Gangdistanse:
[ ]
Falltendens/ADL:
[ ]
Kognisjon der relevant:
[ ]
Hjelpemidler:
[ ]
Behov for bistand:
[ ]
Varighet/prognose:
[ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …):
[ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Langtidsplass sykehjem – legeopplysninger Legeopplysninger til vurdering av langtidsplass.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Felter
- Bakgrunn
- Relevante helseopplysninger
- Funksjonsbeskrivelse
- Gangdistanse
- Falltendens/ADL
- Kognisjon der relevant
- Hjelpemidler
- Behov for bistand
- Varighet/prognose
- Legens vurdering (det bes om vurdering av …)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Langtidsplass sykehjem – legeopplysninger
Bakgrunn: [ ]
Relevante helseopplysninger: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Gangdistanse: [ ]
Falltendens/ADL: [ ]
Kognisjon der relevant: [ ]
Hjelpemidler: [ ]
Behov for bistand: [ ]
Varighet/prognose: [ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …): [ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Bakgrunn:
[ ]
Relevante helseopplysninger:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Gangdistanse:
[ ]
Falltendens/ADL:
[ ]
Kognisjon der relevant:
[ ]
Hjelpemidler:
[ ]
Behov for bistand:
[ ]
Varighet/prognose:
[ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …):
[ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Demens/funksjonsfall – kommunal kartlegging Legeopplysninger ved kommunal kartlegging av demens/funksjonsfall.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Felter
- Bakgrunn
- Relevante helseopplysninger
- Funksjonsbeskrivelse
- Gangdistanse
- Falltendens/ADL
- Kognisjon der relevant
- Hjelpemidler
- Behov for bistand
- Varighet/prognose
- Legens vurdering (det bes om vurdering av …)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Demens/funksjonsfall – kommunal kartlegging
Bakgrunn: [ ]
Relevante helseopplysninger: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Gangdistanse: [ ]
Falltendens/ADL: [ ]
Kognisjon der relevant: [ ]
Hjelpemidler: [ ]
Behov for bistand: [ ]
Varighet/prognose: [ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …): [ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Bakgrunn:
[ ]
Relevante helseopplysninger:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Gangdistanse:
[ ]
Falltendens/ADL:
[ ]
Kognisjon der relevant:
[ ]
Hjelpemidler:
[ ]
Behov for bistand:
[ ]
Varighet/prognose:
[ ]
Legens vurdering (det bes om vurdering av …):
[ ]
Forbehold: Malen erstatter ikke kommunens vurdering eller gjeldende kriterier. Det bes om vurdering – malen gir ikke rett til tjeneste.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Fraværsattest videregående/skole Legeopplysning om dokumentert fravær.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Fraværsattest videregående/skole
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Tilrettelegging skole/eksamen Funksjonsbasert forslag til tilrettelegging ved eksamen.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Tilrettelegging skole/eksamen
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Kronisk sykdom og skolefravær Legeopplysning om kronisk sykdom og behov ved fravær.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Kronisk sykdom og skolefravær
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
ADHD/skole – funksjonsbeskrivelse Funksjonsbeskrivelse ved ADHD i skolesammenheng.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
ADHD/skole – funksjonsbeskrivelse
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Angst/depresjon og skolefunksjon Funksjonsbeskrivelse ved angst/depresjon og skole.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Angst/depresjon og skolefunksjon
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Migrene og skolefravær Legeopplysning om migrene og behov for tilrettelegging.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Migrene og skolefravær
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Søvnvansker og skolefunksjon Funksjonsbeskrivelse ved søvnvansker og skole.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Søvnvansker og skolefunksjon
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Allergi/astma i barnehage/skole Opplysningsmal om allergi/astma og tiltak.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Allergi/astma i barnehage/skole
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Medisinering i barnehage/skole – opplysningsmal Opplysningsmal om medisinering i skoletiden.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Medisinering i barnehage/skole – opplysningsmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Fritak kroppsøving – midlertidig/delvis Funksjonsbasert mal for midlertidig/delvis fritak.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Fritak kroppsøving – midlertidig/delvis
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Behov for redusert belastning/tilpasset dag Funksjonsbasert mal for redusert belastning.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Behov for redusert belastning/tilpasset dag
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning PPT – medisinske momenter Medisinske momenter ved henvisning til PPT.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning PPT – medisinske momenter
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Barn med funksjonsnedsettelse – skole/barnehageopplysninger Opplysninger om funksjon og behov i skole/barnehage.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Barn med funksjonsnedsettelse – skole/barnehageopplysninger
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Leirskole/reise med medisinsk tilrettelegging Opplysninger om medisinsk tilrettelegging ved leirskole/reise.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Leirskole/reise med medisinsk tilrettelegging
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Pasient-/foreldretekst om legeattest til skole Enkel tekst til foreldre om legeattest til skole.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen beskriver funksjon og behov, og avgjør ikke skolens/barnehagens tilrettelegging.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Pasienttekst
En legeattest til skolen beskriver hvordan helsen påvirker skolehverdagen, og hva som kan tilrettelegges. Den beskriver behov og funksjon, ikke flere detaljer enn nødvendig. Skolen bestemmer selv hvordan de tilrettelegger. Ta gjerne kontakt med fastlegen hvis dere er usikre på hva attesten bør inneholde.
Forsikringsattest – generell medisinsk opplysning Nøytral medisinsk opplysning til forsikring.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Forsikringsattest – generell medisinsk opplysning
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Reiseavbestilling – legeopplysninger Legeopplysninger ved avbestilling av reise.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Reiseavbestilling – legeopplysninger
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Sykdom under reise Legeopplysninger om sykdom oppstått under reise.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Sykdom under reise
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Skademelding – medisinske opplysninger Medisinske opplysninger til skademelding.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Skademelding – medisinske opplysninger
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Ulykkesskade – status og funksjon Status og funksjon etter ulykkesskade.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Ulykkesskade – status og funksjon
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Kritisk sykdom – opplysningsmal Nøytral opplysningsmal ved kritisk sykdom.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Kritisk sykdom – opplysningsmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Livsforsikring/helseerklæring – journalnotat Journalnotat ved helseerklæring til livsforsikring.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Livsforsikring/helseerklæring – journalnotat
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Arbeidsuførhet forsikring – funksjonsbeskrivelse Funksjonsbeskrivelse til uføredekning i forsikring.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Arbeidsuførhet forsikring – funksjonsbeskrivelse
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Varig medisinsk invaliditet – momentmal Forsiktig momentmal; endelig vurdering gjøres av spesialist/instans.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Varig medisinsk invaliditet – momentmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Verge/fullmakt – kognitiv vurderingsmal Strukturert kognitiv vurdering som momenter.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Verge/fullmakt – kognitiv vurderingsmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Fremtidsfullmakt – legeopplysninger/momenter Legeopplysninger/momenter ved fremtidsfullmakt.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Fremtidsfullmakt – legeopplysninger/momenter
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Testament/kognitiv vurdering – momentmal Forsiktig momentmal om kognisjon; ikke juridisk konklusjon.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Testament/kognitiv vurdering – momentmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Samtykkekompetanse – journalmal Strukturert journalmal for vurdering av samtykkekompetanse.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Samtykkekompetanse – journalmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Erstatningssak – nøytral legeopplysning Nøytral, journalnær legeopplysning til erstatningssak.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Erstatningssak – nøytral legeopplysning
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Pasienttekst: forskjell på legeopplysninger og juridisk vurdering Enkel pasienttekst om legens rolle.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Malen er en nøytral medisinsk opplysning, ikke en juridisk vurdering. Endelig avgjørelse tas av rette instans. Pasientens egne opplysninger og legens funn holdes adskilt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Pasienttekst
Legen kan gi medisinske opplysninger om helsen din – altså hva som er undersøkt, funnet og vurdert medisinsk. Legen avgjør ikke juridiske spørsmål, som hvem som har rett på erstatning, forsikring eller andre rettigheter. Det er det forsikringsselskap, NAV, domstol eller annen instans som vurderer. Legens oppgave er å gi nøytrale, korrekte helseopplysninger.
Fit to fly – vurderingsmomenter Vurderingsmomenter ved spørsmål om flyreise.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Fit to fly – vurderingsmomenter
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Behov for medisiner på reise Bekreftelse på behov for medisiner under reise.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Behov for medisiner på reise
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Medisinsk utstyr på fly Bekreftelse på behov for medisinsk utstyr om bord.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Medisinsk utstyr på fly
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
CPAP på reise Bekreftelse på behov for CPAP under reise.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
CPAP på reise
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Diabetesutstyr/insulin på reise Bekreftelse på behov for diabetesutstyr og insulin.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Diabetesutstyr/insulin på reise
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Graviditet og flyreise – momentmal Momentmal ved flyreise i svangerskap.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Graviditet og flyreise – momentmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Immobilitet/tromboserisiko ved reise Momenter ved tromboserisiko under reise.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Immobilitet/tromboserisiko ved reise
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Avbestilling reise pga sykdom Legeopplysninger ved avbestilling pga sykdom.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Avbestilling reise pga sykdom
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Kronisk sykdom og reiseplanlegging Momenter ved reiseplanlegging med kronisk sykdom.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Kronisk sykdom og reiseplanlegging
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Infeksjon/feber og reise Momenter ved infeksjon/feber og reise.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Infeksjon/feber og reise
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Psykisk helse og reise Momenter ved psykisk helse og reise.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Psykisk helse og reise
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Attest for medbrakte legemidler Bekreftelse på medbrakte legemidler.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Attest for medbrakte legemidler
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Behov for assistanse på flyplass Bekreftelse på behov for assistanse på flyplass.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Behov for assistanse på flyplass
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Treningssenter/aktivitet – medisinsk forbehold Forsiktig mal med medisinsk forbehold ved aktivitet.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Treningssenter/aktivitet – medisinsk forbehold
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Dykking/fjelltur/ekstremsport – forsiktig vurderingsmal Forsiktig vurderingsmal ved krevende aktivitet.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Dykking/fjelltur/ekstremsport – forsiktig vurderingsmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Med forbehold om klinisk vurdering og stabil tilstand. Flyselskap/forsikring kan ha egne krav. Malen garanterer ikke at reise er trygt.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Depresjon – funksjonsbeskrivelse Funksjonsbeskrivelse ved depresjon.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Depresjon – funksjonsbeskrivelse
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Angst – funksjonsbeskrivelse Funksjonsbeskrivelse ved angst.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Angst – funksjonsbeskrivelse
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
PTSD/traumeplager – funksjonsbeskrivelse Funksjonsbeskrivelse ved traumeplager.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
PTSD/traumeplager – funksjonsbeskrivelse
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
OCD/tvang – funksjonsbeskrivelse Funksjonsbeskrivelse ved tvangslidelse.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
OCD/tvang – funksjonsbeskrivelse
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Søvnvansker – funksjonsbeskrivelse Funksjonsbeskrivelse ved søvnvansker.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Søvnvansker – funksjonsbeskrivelse
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Utbrenthet/belastning – forsiktig mal Forsiktig funksjonsmal ved belastningslidelse.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Utbrenthet/belastning – forsiktig mal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Krise/akutt psykisk belastning – journalmal Journalmal ved akutt psykisk krise.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Krise/akutt psykisk belastning – journalmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Suicidvurdering – strukturert journalmal Strukturert journalmal for suicidvurdering.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Felter
- Bakgrunn/utløsende
- Selvmordstanker (innhold, hyppighet)
- Planer/forberedelser
- Tidligere forsøk
- Beskyttende faktorer
- Risikofaktorer
- Psykisk status
- Sikkerhetsvurdering og tiltak
- Oppfølging/plan
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Suicidvurdering.
Bakgrunn/utløsende: [ ]
Selvmordstanker (innhold, hyppighet): [ ]
Planer/forberedelser: [ ]
Tidligere forsøk: [ ]
Beskyttende faktorer: [ ]
Risikofaktorer: [ ]
Psykisk status: [ ]
Sikkerhetsvurdering og tiltak: [ ]
Oppfølging/plan: [ ]
Merk: Skår alene avgjør ikke risiko – samlet klinisk vurdering er avgjørende.
Forbehold: Strukturert legeopplysning, ikke en rettighetsavgjørelse.
Ved akutt fare: ring 113. Ved behov for rask hjelp: legevakt. Samtaletilbud: Mental Helse 116 123.
Pasienttekst
Hvis du har tanker om å skade deg selv eller om at livet ikke er verdt å leve, er du ikke alene, og det finnes hjelp. Ved akutt fare, ring 113. Trenger du rask hjelp, kontakt legevakt. Du kan snakke med noen hele døgnet hos Mental Helse på 116 123.
Rusmiddelproblem – funksjon og risiko Funksjons- og risikobeskrivelse ved rusmiddelproblem.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Rusmiddelproblem – funksjon og risiko
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Pårørendebelastning Beskrivelse av pårørendebelastning.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Pårørendebelastning
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Student/arbeidstaker med psykiske plager – tilrettelegging Funksjonsbasert tilrettelegging ved psykiske plager.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Student/arbeidstaker med psykiske plager – tilrettelegging
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Behandlingsplan psykisk helse Strukturert behandlingsplan ved psykisk lidelse.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Behandlingsplan psykisk helse
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning DPS – strukturert mal Strukturert henvisning til DPS.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning DPS – strukturert mal
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning kommunal psykisk helse Henvisning til kommunal psykisk helsetjeneste.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning kommunal psykisk helse
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Pasienttekst: når søke hjelp akutt Enkel pasienttekst om når man bør søke akutt hjelp.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Strukturert legeopplysning og funksjonsbeskrivelse, ikke en rettighetsavgjørelse. Skår alene avgjør ikke risiko eller funksjon.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Pasienttekst
Hvis du eller noen du kjenner er i akutt fare for å skade seg selv, ring 113. Trenger du rask hjelp utenom fastlegens åpningstid, kontakt legevakt på 116 117. Du kan snakke med noen hele døgnet hos Mental Helse på 116 123. Det er alltid lov å be om hjelp – også når du er usikker på om det er «alvorlig nok».
Diabetes type 2 – legeopplysninger Legeopplysninger og funksjon ved diabetes type 2.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Diabetes type 2 – legeopplysninger
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
KOLS – funksjonsbeskrivelse Funksjonsbeskrivelse ved KOLS.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
KOLS – funksjonsbeskrivelse
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Astma – funksjonsbeskrivelse Funksjonsbeskrivelse ved astma.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Astma – funksjonsbeskrivelse
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Hjertesvikt – funksjonsbeskrivelse Funksjonsbeskrivelse ved hjertesvikt.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Hjertesvikt – funksjonsbeskrivelse
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Atrieflimmer/antikoagulasjon – opplysningsmal Opplysningsmal ved atrieflimmer og antikoagulasjon.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Atrieflimmer/antikoagulasjon – opplysningsmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Kronisk nyresykdom – opplysningsmal Opplysningsmal ved kronisk nyresykdom.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Kronisk nyresykdom – opplysningsmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Revmatisk sykdom – funksjonsbeskrivelse Funksjonsbeskrivelse ved revmatisk sykdom.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Revmatisk sykdom – funksjonsbeskrivelse
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Kroniske smerter – funksjonsbeskrivelse Funksjonsbeskrivelse ved kroniske smerter.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Kroniske smerter – funksjonsbeskrivelse
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Migrene – funksjonsbeskrivelse Funksjonsbeskrivelse ved migrene.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Migrene – funksjonsbeskrivelse
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Epilepsi – opplysningsmal Opplysningsmal ved epilepsi.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Epilepsi – opplysningsmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Kreftsykdom – funksjon og behandling Funksjon og behandlingsstatus ved kreftsykdom.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Kreftsykdom – funksjon og behandling
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
ME/CFS/langvarig utmattelse – forsiktig funksjonsmal Forsiktig funksjonsmal ved langvarig utmattelse.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
ME/CFS/langvarig utmattelse – forsiktig funksjonsmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Long covid – forsiktig funksjonsmal Forsiktig funksjonsmal ved langvarige plager etter covid-19.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Long covid – forsiktig funksjonsmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Osteoporose/brudd – funksjonsbeskrivelse Funksjonsbeskrivelse ved osteoporose/brudd.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Osteoporose/brudd – funksjonsbeskrivelse
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Multisykdom/polyfarmasi – legeopplysninger Legeopplysninger ved multisykdom og polyfarmasi.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer)
- Hva som kan tilrettelegges
- Plan for aktivitet/opptrapping
- Objektive funn der relevant
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Multisykdom/polyfarmasi – legeopplysninger
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer): [ ]
Hva som kan tilrettelegges: [ ]
Plan for aktivitet/opptrapping: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse (hva pasienten konkret klarer/ikke klarer):
[ ]
Hva som kan tilrettelegges:
[ ]
Plan for aktivitet/opptrapping:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Funksjonsbeskrivelse og legeopplysning. Avgjør ikke ytelser eller rettigheter.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning kardiologi Strukturert henvisning til kardiologi.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning kardiologi
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning lungemedisin Strukturert henvisning til lungemedisin.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning lungemedisin
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning nevrologi Strukturert henvisning til nevrologi.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning nevrologi
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning revmatologi Strukturert henvisning til revmatologi.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning revmatologi
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning gastroenterologi Strukturert henvisning til gastroenterologi.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning gastroenterologi
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning endokrinologi Strukturert henvisning til endokrinologi.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning endokrinologi
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning nyremedisin Strukturert henvisning til nyremedisin.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning nyremedisin
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning hematologi Strukturert henvisning til hematologi.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning hematologi
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning psykiatri/DPS Strukturert henvisning til psykiatri/DPS.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning psykiatri/DPS
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning BUP Strukturert henvisning til BUP.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning BUP
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning ortopedi Strukturert henvisning til ortopedi.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning ortopedi
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning ØNH Strukturert henvisning til øre-nese-hals.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning ØNH
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning øyelege Strukturert henvisning til øyelege.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning øyelege
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning hudlege Strukturert henvisning til hudlege.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning hudlege
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning gynekologi Strukturert henvisning til gynekologi.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning gynekologi
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning urologi Strukturert henvisning til urologi.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning urologi
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning fysio/ergo Strukturert henvisning til fysioterapi/ergoterapi.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning fysio/ergo
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning smerteklinikk Strukturert henvisning til smerteklinikk.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning smerteklinikk
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning overvektsklinikk Strukturert henvisning til overvektsklinikk.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning overvektsklinikk
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Henvisning søvnutredning Strukturert henvisning til søvnutredning.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Felter
- Problemstilling / ønsket vurdering
- Varighet
- Relevante symptomer
- Relevante funn
- Relevante prøver/bilder
- Tidligere behandling
- Komorbiditet
- Medikamentliste
- Hastegrad (uten automatisk konklusjon)
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Henvisning søvnutredning
Problemstilling / ønsket vurdering: [ ]
Varighet: [ ]
Relevante symptomer: [ ]
Relevante funn: [ ]
Relevante prøver/bilder: [ ]
Tidligere behandling: [ ]
Komorbiditet: [ ]
Medikamentliste: [ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon): [ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling / ønsket vurdering:
[ ]
Varighet:
[ ]
Relevante symptomer:
[ ]
Relevante funn:
[ ]
Relevante prøver/bilder:
[ ]
Tidligere behandling:
[ ]
Komorbiditet:
[ ]
Medikamentliste:
[ ]
Hastegrad (uten automatisk konklusjon):
[ ]
Forbehold: Forslag til struktur. Indikasjon og hastegrad vurderes klinisk; malen konkluderer ikke automatisk.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Journalnotat årskontroll Mal for journalnotat ved årskontroll.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Journalnotat årskontroll
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Legemiddelgjennomgang Mal for dokumentert legemiddelgjennomgang.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Legemiddelgjennomgang
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Samstemming av legemidler Mal for samstemming av legemiddelliste.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Samstemming av legemidler
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Samtale med pårørende Journalmal for samtale med pårørende.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Samtale med pårørende
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Bekymringsmelding barn – momentmal Momentmal for bekymringsmelding (følg meldeplikt/rutiner).
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Bekymringsmelding barn – momentmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Bekymringsmelding førerkort – momentmal Momentmal, uten automatisk konklusjon.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Relevante funn og prøver
- Medikamenter av betydning
- Funksjon og symptomer av betydning for kjøring
- Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Bekymringsmelding førerkort – momentmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Relevante funn og prøver: [ ]
Medikamenter av betydning: [ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring: [ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Relevante funn og prøver:
[ ]
Medikamenter av betydning:
[ ]
Funksjon og symptomer av betydning for kjøring:
[ ]
Vurderingsmomenter mot gjeldende helsekrav:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Vold/overgrep – nøytral journalmal Nøytral, objektiv journalmal ved mistanke om vold/overgrep.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Vold/overgrep – nøytral journalmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Fallutredning eldre Strukturert fallutredning hos eldre.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Fallutredning eldre
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Kognitiv svikt/demensutredning Strukturert demensutredning – momenter.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Kognitiv svikt/demensutredning
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Ernæringssvikt/underernæring Mal ved ernæringssvikt/underernæring.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Ernæringssvikt/underernæring
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Søknad næringsdrikker/blå resept – momentmal Momentmal til søknad om næringsdrikker.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Søknad næringsdrikker/blå resept – momentmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Attesttekst
Til: [mottaker]
Gjelder: [pasientens navn, født ____]
Dato: ____
Problemstilling/formål:
[ ]
Relevant sykehistorie:
[ ]
Funksjonsbeskrivelse:
[ ]
Objektive funn der relevant:
[ ]
Behandling/oppfølging:
[ ]
Vurdering:
[ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Med vennlig hilsen
[navn, stilling, HPR-nr., kontaktinformasjon]
Sårbehandling – oppfølgingsmal Oppfølgingsmal for sårbehandling.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Sårbehandling – oppfølgingsmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Infeksjon kontrolltime Journalmal for kontrolltime ved infeksjon.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Infeksjon kontrolltime
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Posthospital kontroll Journalmal for kontroll etter sykehusopphold.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Posthospital kontroll
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Prøvesvar med avvik – journalmal Journalmal for håndtering av avvikende prøvesvar.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Prøvesvar med avvik – journalmal
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Telefonkonsultasjon Journalmal for telefonkonsultasjon.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Telefonkonsultasjon
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
E-konsultasjon Journalmal for e-konsultasjon.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
E-konsultasjon
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Video-konsultasjon Journalmal for videokonsultasjon.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Video-konsultasjon
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Pasient ikke møtt Journalmal når pasienten ikke møtte.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Pasient ikke møtt
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Avslutning/overføring til annen lege Journalmal ved avslutning/overføring av pasient.
Utkast – krever faglig gjennomgang
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Felter
- Problemstilling/formål
- Relevant sykehistorie
- Funksjonsbeskrivelse
- Objektive funn der relevant
- Behandling/oppfølging
- Vurdering
- Forbehold
- Dato/signatur
Journaltekst
Forslag til strukturert journaltekst – utkast, må kontrolleres og tilpasses av lege før bruk.
Avslutning/overføring til annen lege
Problemstilling/formål: [ ]
Relevant sykehistorie: [ ]
Funksjonsbeskrivelse: [ ]
Objektive funn der relevant: [ ]
Behandling/oppfølging: [ ]
Vurdering: [ ]
Forbehold: Utkast til journal-/dokumentasjonsstøtte. Erstatter ikke klinisk vurdering eller lokale prosedyrer.
Dato/signatur: ____
Ingen maler passer søket.
Om malbiblioteket
Malene er strukturforslag til journal-, attest- og pasienttekst, ment som dokumentasjonsstøtte. De er ikke offisielle skjema, ikke uttømmende, og avgjør ikke rettigheter eller ytelser. Funksjon, objektive opplysninger og klinisk vurdering står sentralt. Tilpass alltid innholdet, innhent samtykke og kontroller mot gjeldende regelverk og lokale prosedyrer. Se også Attester og erklæringer for et kortere, kuratert utvalg.
Meld feil / foreslå forbedring. Ikke send pasientopplysninger.
