Forside / Legemiddelgjennomgang

Legemiddelgjennomgang

Sjekklister og dokumentasjonsstøtte for legemiddelgjennomgang og polyfarmasi. Hver liste samler momenter, hva som kan kontrolleres og tiltak som kan vurderes, og lager et forslag til journalnotat.

SjekklisteHelsepersonell

Dette er sjekklister og dokumentasjonsstøtte – ikke automatisk interaksjons-, dose- eller diagnosekontroll. Punktene er momenter som må vurderes sammen med klinikk. Kontroller alltid mot Felleskatalogen/SPC og lokale prosedyrer.

NSAID-risiko DOAK-sjekk Opioid + benzodiazepin-risiko Antikolinerg belastning QT-forlengelse Litium-kontroll Metotreksat-kontroll Digoksin-kontroll Metformin og nyrefunksjon Fallrisiko hos eldre

NSAID-risiko

Momenter ved bruk eller vurdering av NSAID, særlig hos eldre og ved samtidig sykdom/medikasjon.

Risikofaktorer / momenter

Høy alderTidligere ulcus eller GI-blødningSamtidig antikoagulasjon eller platehemmerSamtidig SSRI eller kortikosteroidNedsatt nyrefunksjon (lav eGFR)Hjertesvikt eller hypertensjonDehydrering eller interkurrent sykdomSamtidig ACE-hemmer/ARB + diuretikum

Bør kontrolleres

Indikasjon og planlagt varighetNyrefunksjon (eGFR/kreatinin)BlodtrykkHb ved langvarig brukBehov for gastrobeskyttelse (PPI)

Tiltak som kan vurderes

Lavest effektiv dose og kortest mulig varighet kan vurderesAlternativ (f.eks. paracetamol) kan vurderesPPI ved økt GI-risiko kan vurderesRevurdering ved nyresvikt/hjertesvikt kan vurderesPause ved interkurrent sykdom/dehydrering kan vurderes

Aktuelle verktøy

eGFR CKD-EPI 2021 kreatinin Cockcroft-Gault kreatininclearance

Kontroller mot Felleskatalogen/SPC og lokal prosedyre.

DOAK-sjekk

Momenter ved direkte orale antikoagulantia (DOAK). Verktøyet kontrollerer ikke interaksjoner automatisk.

Risikofaktorer / momenter

Nedsatt nyrefunksjonHøy alder og/eller lav kroppsvektSamtidig NSAID eller platehemmerSamtidig interagerende medikamenter (kontroller mot SPC)BlødningsanamneseØkt fallrisiko

Bør kontrolleres

Indikasjon, og at preparat/dose passer indikasjonenNyrefunksjon (eGFR) regelmessigHb og tegn til blødningVekt og alder opp mot doseringskriterierEtterlevelseInteraksjoner mot SPC

Tiltak som kan vurderes

Dosejustering etter preparatets kriterier (alder/vekt/nyre) kan vurderes – kontroller mot SPCRevurdering ved fallende eGFR kan vurderesPlan for regelmessig kontroll kan settes oppGastrobeskyttelse ved GI-risiko kan vurderes

Aktuelle verktøy

eGFR CKD-EPI 2021 kreatinin Cockcroft-Gault kreatininclearance

Kontroller mot Felleskatalogen/SPC og lokal prosedyre.

Opioid + benzodiazepin-risiko

Momenter ved samtidig bruk av opioider og benzodiazepiner/sederende midler (fare for respirasjonsdemping).

Risikofaktorer / momenter

Samtidig bruk av opioid og benzodiazepinAndre sederende midler (z-hypnotika, gabapentinoider, antipsykotika)Høy alderKOLS eller søvnapnéNedsatt nyre-/leverfunksjonAlkohol eller annen rusbrukTidligere overdose

Bør kontrolleres

Indikasjon og varighet for begge legemidlerSamlet sederende belastningFallrisikoTegn til overdosering/respirasjonsdempingEtterlevelse og tegn til avhengighet

Tiltak som kan vurderes

Begrense eller unngå samtidig bruk kan vurderesNedtrappingsplan kan vurderesLavest effektiv dose kan vurderesTilgang til nalokson ved høy risiko kan vurderesIkke-medikamentelle tiltak kan vurderes

Kontroller mot Felleskatalogen/SPC og lokal prosedyre.

Antikolinerg belastning

Momenter ved kumulativ antikolinerg byrde, særlig hos eldre og ved kognitiv svikt.

Risikofaktorer / momenter

Flere antikolinerge midler samtidigHøy alderKognitiv svikt eller demensMunntørrhet, obstipasjon eller urinretensjonTåkesynFalltendens

Bør kontrolleres

Samlet antikolinerg byrde (gjennomgå alle preparater)KognisjonVannlating og obstipasjonFall

Tiltak som kan vurderes

Identifisere og redusere antikolinerge midler kan vurderesBytte til mindre antikolinerge alternativ kan vurderesSeponeringsforsøk der det er mulig kan vurderes

Kontroller mot Felleskatalogen/SPC og lokal prosedyre.

QT-forlengelse

Momenter ved legemidler som kan forlenge QT-intervallet. Vurder samlet belastning og elektrolytter.

Risikofaktorer / momenter

Ett eller flere QT-forlengende legemidlerLav kalium, magnesium eller kalsiumBradykardiKjent hjertesykdomNedsatt lever- eller nyrefunksjonMedfødt lang QT-syndrom

Bør kontrolleres

EKG med QT/QTcElektrolytter (kalium, magnesium, ev. kalsium)Samlet QT-belastning fra legemiddellistenNyre-/leverfunksjon

Tiltak som kan vurderes

Korrigere elektrolytter kan vurderesRevurdere eller erstatte QT-forlengende midler kan vurderesUnngå uheldige kombinasjoner kan vurderesEKG-kontroll ved oppstart/doseøkning kan vurderes

Aktuelle verktøy

Tisdale-skår (medikamentindusert QT) Korrigert QT-intervall (QTc)

Kontroller mot Felleskatalogen/SPC og lokal prosedyre.

Litium-kontroll

Momenter ved litiumbehandling. Smalt terapeutisk vindu – vær spesielt oppmerksom ved interkurrent sykdom.

Risikofaktorer / momenter

Smalt terapeutisk vinduDehydrering, diaré eller oppkastNedsatt nyrefunksjonSamtidig NSAID, ACE-hemmer/ARB eller tiazidInterkurrent sykdomNyoppstart eller doseendring

Bør kontrolleres

Serum-litium etter lokal rutine (vanligvis ca. 12 t etter dose)Nyrefunksjon (eGFR)ElektrolytterTSH og kalsium periodiskTegn til intoksikasjon

Tiltak som kan vurderes

Tettere kontroll ved interkurrent sykdom/dehydrering kan vurderesGjennomgang av interagerende midler kan vurderesVæskeråd kan gisKontroll av serumnivå mot lokal rutine

Aktuelle verktøy

eGFR CKD-EPI 2021 kreatinin

Kontroller mot Felleskatalogen/SPC og lokal prosedyre.

Metotreksat-kontroll

Momenter ved lavdose metotreksat. Doseringen er som regel ÉN gang per uke – daglig dosering er en alvorlig feilkilde.

Risikofaktorer / momenter

Risiko for forveksling av ukentlig og daglig doseringNedsatt nyrefunksjonSamtidig trimetoprim eller NSAIDHøy alderManglende folattilskuddLever- eller lungesykdom

Bør kontrolleres

At dosering er UKENTLIG og korrekt journalførtHb, leukocytter og trombocytterLever (ALAT)NyrefunksjonFolattilskuddSymptomer (stomatitt, infeksjon, dyspné)

Tiltak som kan vurderes

Tydeliggjøre ukentlig dosering kan vurderesRegelmessige blodprøver etter rutine kan settes oppFolattilskudd kan vurderesForsiktighet med interagerende midler kan vurderesPause ved infeksjon eller benmargspåvirkning kan vurderes

Aktuelle verktøy

eGFR CKD-EPI 2021 kreatinin

Kontroller mot Felleskatalogen/SPC og lokal prosedyre.

Digoksin-kontroll

Momenter ved digoksinbehandling. Smalt terapeutisk vindu, særlig følsomt for nyrefunksjon og elektrolytter.

Risikofaktorer / momenter

Smalt terapeutisk vinduNedsatt nyrefunksjonLav kalium eller magnesiumHøy alder eller lav kroppsmasseSamtidig interagerende midler (f.eks. amiodaron, verapamil)Dehydrering

Bør kontrolleres

Serumdigoksin ved mistanke eller etter rutineNyrefunksjonElektrolytter (kalium, magnesium)Puls og ev. EKGTegn til toksisitet (kvalme, synsforstyrrelser, arytmi)

Tiltak som kan vurderes

Korrigere elektrolytter kan vurderesRevurdere dose ved fallende nyrefunksjon kan vurderesGjennomgang av interaksjoner kan vurderesKontroll av serumnivå mot lokal rutine

Aktuelle verktøy

eGFR CKD-EPI 2021 kreatinin Cockcroft-Gault kreatininclearance

Kontroller mot Felleskatalogen/SPC og lokal prosedyre.

Metformin og nyrefunksjon

Momenter ved metformin og nyrefunksjon, inkludert sykedagsregler ved akutt sykdom.

Risikofaktorer / momenter

Fallende eGFRAkutt sykdom med dehydrering, oppkast eller diaréPlanlagt kontrastundersøkelseHjertesvikt eller hypoksiHøyt alkoholinntak

Bør kontrolleres

eGFR regelmessigDose-/seponeringsgrenser etter eGFR (kontroller mot SPC/lokal rutine)Vitamin B12 ved langvarig brukAt pasienten kjenner sykedagsregler

Tiltak som kan vurderes

Midlertidig pause ved interkurrent sykdom/dehydrering/kontrast kan vurderesDosejustering eller seponering etter eGFR-grenser kan vurderesInformasjon om sykedagsregler kan gis

Aktuelle verktøy

eGFR CKD-EPI 2021 kreatinin Cockcroft-Gault kreatininclearance

Kontroller mot Felleskatalogen/SPC og lokal prosedyre.

Fallrisiko hos eldre

Momenter ved legemiddelrelatert fallrisiko hos eldre. Se også fall- og skjørhetsverktøy i katalogen.

Risikofaktorer / momenter

Sederende midler / psykofarmaka (benzodiazepiner, z-hypnotika, antipsykotika, antidepressiva)Blodtrykkssenkende midler og diuretika (ortostatisme)OpioiderAntikolinerge midlerPolyfarmasi (mange faste legemidler)Tidligere fallSyns- eller balansesvikt

Bør kontrolleres

Antall faste legemidlerOrtostatisk blodtrykkLegemidler med falltendensSyn, gange og balanseTidligere fall

Tiltak som kan vurderes

Seponere eller redusere fallfremmende midler der det er mulig kan vurderesRevurdere sedativa og antihypertensiva kan vurderesIkke-medikamentelle fallforebyggende tiltak kan vurderes

Aktuelle verktøy

Morse fallrisiko-skala Stratify Clinical Frailty Scale (CFS) Barthel ADL-indeks

Kontroller mot Felleskatalogen/SPC og lokal prosedyre.

Om sjekklistene

Sjekklistene er en strukturert huskeliste for legemiddelgjennomgang. De er ikke uttømmende, gir ikke interaksjons- eller dosekontroll automatisk, og erstatter ikke oppslag i Felleskatalogen/SPC, lokale prosedyrer eller klinisk vurdering. Se også Legemiddelregning for doseringsutregninger.

Meld feil / foreslå forbedring. Ikke send pasientopplysninger.