Brystsmerter hos voksen

Strukturert beslutningsstøtte ved brystsmerter. Hjelp til anamnese, risikovurdering og dokumentasjon – erstatter ikke klinisk undersøkelse, EKG-tolkning eller akuttmedisinsk vurdering.

Klinisk temasideBeslutningsstøtte

Oversikt

Brystsmerter er en av de vanligste og mest krevende problemstillingene i allmennpraksis og på legevakt, fordi spennet i alvorlighet er stort: fra godartede muskel- og skjelettsmerter til akutt koronarsyndrom, lungeemboli, aortadisseksjon og pneumothorax. Den kliniske oppgaven er sjelden å stille en eksakt diagnose i første kontakt, men å skille ut de tilstandene som krever rask handling.

En strukturert tilnærming starter med å avklare om pasienten er akutt påvirket: bevissthet, respirasjon, sirkulasjon og smerteintensitet. Deretter kartlegges smertens debut, karakter, lokalisasjon, utstråling og forverrende eller lindrende faktorer. Anstrengelsesutløste, trykkende smerter med utstråling til arm eller kjeve, ledsaget av dyspné, kaldsvette eller kvalme, øker mistanken om iskemisk hjertesykdom. Skarpe, respirasjonsavhengige smerter kan tale for pleuritt, perikarditt eller lungeemboli, mens en brå, rivende smerte mot rygg reiser mistanke om aortadisseksjon.

Risikovurdering støttes av verktøy som HEART-skår ved mistanke om akutt koronarsyndrom og Wells-skår ved mistanke om lungeemboli, men disse erstatter ikke klinisk skjønn, EKG-tolkning eller vurdering av troponin. Hos yngre pasienter uten risikofaktorer og med reproduserbare, palpasjonsømme smerter er muskel- og skjelettårsak vanlig, men diagnosen stilles først når mer alvorlige tilstander er vurdert som usannsynlige.

Terskelen for innleggelse eller akutt henvisning skal være lav ved holdepunkter for kardial eller vaskulær årsak, ved uttalt dyspné, hemodynamisk påvirkning eller uavklart, vedvarende smerte. God dokumentasjon av anamnese, funn, EKG og gjennomførte vurderinger er både klinisk og medisinsk-juridisk viktig.

Redaksjonell oversikt for helsepersonell. Forenklet og ikke uttømmende – kontroller mot oppdaterte norske retningslinjer før klinisk bruk.

Røde flagg

Akutte, kraftige eller vedvarende brystsmerter med påvirket allmenntilstand
Utstråling til arm/kjeve/rygg, kaldsvette, kvalme eller dyspné
Synkope, hjertebank med ustabilitet, eller hemodynamisk påvirkning (lav BT, høy puls)
Mistanke om akutt koronarsyndrom, lungeemboli, aortadisseksjon eller pneumothorax
Lav SpO2, respirasjonssvikt eller redusert bevissthet

Relevante spørsmål

Debut, varighet, forløp og hva pasienten gjorde da det startet
Karakter (trykkende/skarp/brennende), lokalisasjon og utstråling
Forverrende/lindrende faktorer (anstrengelse, hvile, respirasjon, stilling, nitroglyserin)
Ledsagersymptomer: dyspné, synkope, palpitasjoner, kvalme, feber
Risikofaktorer: tidligere hjerte/kar, røyking, diabetes, hypertensjon, familiær belastning
Immobilisering, nylig kirurgi, malignitet eller tegn til DVT (LE-risiko)

Kliniske funn / undersøkelser

Vitalia: BT, puls, respirasjonsfrekvens, SpO2, temperatur
Hjerte/lunge-auskultasjon, halsvenestuvning, perifere ødem, leggundersøkelse
EKG (vurder iskemitegn/arytmi) der det er tilgjengelig
Vurder NEWS2 for objektiv alvorlighetsgrad

Aktuelle kalkulatorer

HEART scoreRisikostratifisering ved brystsmerter. TIMI NSTEMI/UAEnkel risikostratifisering ved ustabil angina/NSTEMI. Sgarbossa-kriterier (MI ved venstre grenblokk)Vurderer akutt hjerteinfarkt ved venstre grenblokk eller pacet rytme. Wells lungeemboliPretest-sannsynlighet for lungeemboli. PERC-regelUtelukkingsregel ved svært lav klinisk mistanke om lungeemboli. NEWS2Tidlig oppdagelse av klinisk forverring basert på vitale parametere.

Aktuelle prøver/undersøkelser

EKG (førstevalg ved mistanke om kardial årsak)
Troponin der det er indisert og tilgjengelig
D-dimer kan vurderes ved lav/moderat LE-sannsynlighet (tolk med klinikk)
Øvrige prøver etter klinisk vurdering

Forslag til vurdering – ikke en fast bestillingsliste. Tilpass klinikk.

Når akutt / henvise

Akutt: Mistanke om akutt koronarsyndrom, lungeemboli, aortadisseksjon eller ustabil pasient: ring 113 / akutt innleggelse.

Konferer: Uavklarte brystsmerter med moderat risiko: lav terskel for å konferere med vakthavende / kardiolog.

Ordinær: Stabile, lavrisiko brystsmerter med normal vurdering: videre utredning/oppfølging hos fastlege etter klinisk skjønn.

Forslag til journaltekst

Forslag til strukturert journaltekst – må redigeres og kontrolleres av helsepersonell før journalføring.

Brystsmerter, varighet [ ]. Karakter [ ], lokalisasjon [ ], utstråling [ ]. Forverres av [ ], lindres av [ ]. Ledsagende: dyspné [ ], synkope [ ], kvalme [ ]. Risikofaktorer: [ ]. Objektivt: BT [ ], puls [ ], RF [ ], SpO2 [ ], temp [ ]. Hjerte/lunger [ ]. EKG [ ]. Risikovurdering (HEART/TIMI/Wells): [ ]. Vurdering: [ ]. Plan/tiltak: [ ].

Pasienttekst

Vi har i dag vurdert brystsmertene dine ut fra sykehistorie og undersøkelse. Det er viktig at du tar kontakt på nytt ved forverring. Ring 113 eller kontakt legevakt straks ved kraftige brystsmerter, tung pust, kaldsvette, besvimelse, eller smerter som stråler ut i arm, kjeve eller rygg.

Relaterte temaer

Kilder

Norsk elektronisk legehåndbok (NEL)
Relevante europeiske retningslinjer (ESC)
Lokale akuttmedisinske prosedyrer

Sist faglig gjennomgått: ikke fullført – kontroller mot oppdaterte retningslinjer.

Dette er en forenklet klinisk temaside og beslutningsstøtte for helsepersonell. Den er ikke uttømmende og erstatter ikke klinisk vurdering, nasjonale retningslinjer eller lokale prosedyrer.